《纽约客》发布美国外科医生、公共卫生研究者阿图尔加万德(AtulGawande)的文章称，医生很不喜欢电脑。医疗机构的数字化本来旨在让职员能够更容易、更有效地为病患提供医疗服务，但医生们觉得受困于电脑，电脑屏幕仿佛成了医生和病人之间的第三者。
医生需要在问诊病人期间在电脑上查询或输入各种信息，因而无法与后者进行更多的交流，给予他们足够的关怀。另外，软件系统升级反而延长了他们的工作时间，临床医生因此普遍出现职业倦怠。
以下是文章主要内容：
年5月的一个阳光明媚的下午，我和其他12名外科医生一起来到波士顿市中心的一座办公楼，开始了为期16个小时的强制性计算机培训。一个月后，我们的日常生活将取决于我们对新医疗软件系统Epic的精通程度。医院系统PartnersHealthCare升级的成本达到16亿美元，目标是让我们能够用上最新的技术。
在过去的十年中，超过90%医院已经实现了计算机化，超过一半的美国人在Epic系统中拥有健康信息。PartnersHealthCare分布在新英格兰的12家医院和数百家诊所的7万名员工将不得不使用新软件。我和其他的一万八千名医生、护士、药剂师、实验室技术人员、管理人员等一起参与了该项目的第一轮实施。
参加培训的外科医生年龄在30岁到70岁之间，我估计，当中大约60%是男性，百分之百的人因为要拿看病人的时间去参加培训而感到恼火。
我在初步的练习上做得不错，比如查找病人的名字和紧急联系人。不过，在查看测试结果上，就没那么简单了。我的屏幕左侧有一个由13个标签组成的列，里面充斥着意思几乎完全相同的术语：“图表审查”、“结果审查”、“审查流程”。我们甚至还没有开始学习如何输入信息，而每个标签显示的东西却都有着自己的工具和细微的差别。
但我并不担心，我一生都在学习计算机技术和适应该领域的变化，我知道学习一段时间以后，我最终会做到一些很酷的事情。年，我读八年级时，我利用邮购回来的工具包自己打造了一台千字节计算机，学习用BASIC编程，没多久也开始在黑白电视机上玩街机游戏Pong。
多年来，医院已经对许多记录和流程进行了计算机化处理，但新系统将为我们提供一个平台，让我们几乎可以完成医护人员需要做的所有事情，比如记录和传递我们的医疗观察结果，向药房发送处方，预订检测和扫描，查看结果，安排手术，发送保险账单。有了Epic系统，生命体征图、病房记录等就会消失。我们的工作流程会变得更环保，更快速，更出色。
但三年后，我开始觉得，一个本来旨在提高我对工作掌控力的系统，却反而提高了工作对我的掌控力。年的一项研究发现，医生花在电脑上的时间达到与病人面对面的时间的两倍。在检查室里，医生要把一半的时间花在在屏幕前做电子工作上。威斯康辛大学发现，家庭医生的平均工作时间已经增加到11个半小时。因此，临床医生普遍出现职业倦怠。其中，40%的人出现抑郁症状，7%有自杀的想法，这一比例几乎是劳动人口整体水平的两倍。
有些事情似乎不大对头。医生是社会上最热衷于科技的群体之一;计算机化简化了各行各业的工作。然而，医学界的人却已变得非常厌恶他们的电脑。
工作时间延长
年5月30日，第一期培训开始。为了让职员能够更好地使用新系统，医院和诊所连续两周减少病患入院和预约的数量。在另外的两周里，为了适应我们的学习曲线，我的部门把留给预约和程序处理的时间增加了一倍。我发现，这才是此次升级花费16亿美元的真正原因。软件成本其实不到1亿美元。大部分的成本来自收入损失以及全体人员在实施阶段所需的一切技术支持。
在最初的五周里，IT人员记录了2.7万张服务台票据，每两个用户就有3张。大多数是基本的操作问题;其中一些涉及重大技术故障。许多病人的药物和服药说明并没有从我们的旧系统中准确地转移过来。医院不得不雇佣数百名兼职住院医生和药剂师，让他们在技术人员努力解决数据传输问题的时候对每位病人的药物清单进行复核。
在构建一个给定的功能时，如大脑磁共振成像的预订单，选项设计更多的是*治问题，而非技术问题：管理人员和医生对应该包括哪些内容存在分歧。Epic安排了会议，试图解决这些分歧。现在，工作人员有了发言权(有时医生甚至都没有露面)，他们增加了一些问题，以让他们的工作变得更容易，但会使得其他的工作更耗时。医生们经常跳过的问题现在却让他们止步不前，因为电脑会发出“填写空格”的警告。现在，一个简单的检查请求可能就需要填写一份详细的表格，占用病人大量宝贵的时间。
拉纳说，这些“阵痛”是可以预见的。Epic的人总是会不断进行“优化”，根据用户的反馈重新配置各种功能。他对我说道，“最开始人们会说，‘我要怎么熬过去呢？’而一年后，他们则会主动跟我说，‘我希望你能做这个做那个。’”
我明白他的意思。6个月后，我能够相当熟练地使用新软件了。每次赴约我都会带着笔记本电脑，将它放在我身边，让它一直开着。“我能帮什么忙吗？”我会问病人。我的笔记本电脑可以用来查看信息，也能用来做笔记;咨询过后，我完成了我的办公报告。有的东西比我们的旧系统慢，有的东西则改进了。通过我的电脑，我现在可以远程检查我的病人在术后恢复期间的生命体征。只需点击两下，我就可以查找来自使用Epic系统的外部机构的病患情况，现在很多机构都有使用。大体上，我日常的临床工作没有太大的变化。
不过，作为一名外科医生，我大部分的临床时间都在手术室里度过。我想知道，那些更多地呆在办公室工作的同事适应得怎么样。我找到了非常忙碌且非常高效的内科医生苏珊萨道吉(SusanSadoughi)。他是一位来自伊朗的初级护理医生，现年50岁，医院工作了24年。她有3个孩子。对于她来说，从繁忙的工作和家庭事务安排中抽出时间和我交谈并不容易。我们找到的唯一一个空闲时段是在清晨，我们在她上班的路上通电话。
萨道吉告诉我，她每小时有4个问诊时段。如果要看新病人，或者做年度体检，她会用掉两个问诊时段。早期，她认识到技术可以帮助简化医疗流程。她加入负责监督我们过去所依赖的自制电子医疗记录系统的升级的委员会，帮助她的初级护理医生同事进行系统定制。当她得知新系统的消息时，她非常看好。但现在她不再那么乐观了。她觉得新系统反而把事情弄得更糟糕了，让她和她的病人很不好受。以前，萨道吉几乎从不需要下班后将任务带回家做。现在，她经常要在孩子们上床睡觉后花一个小时或以上在电脑上处理工作。
她举了一个例子。每个病人都有一个关于其现有医疗问题的“问题清单”，比如难以控制的糖尿病、早期痴呆症状和慢性心脏瓣膜问题。这份清单的目的是让临床医生一眼就知道他们在看病人时需要考虑些什么。萨道吉以前总是小心翼翼地更新该清单，删除不再相关的问题，添加相关问题的详细信息。但是现在整个组织的每个人都可以修改这个清单，她说，“它已经变得毫无用处了。”三个人会用三种不同的方式列出相同的诊断结果。或者骨科医生会为每个病人列出相同的一般症状(“腿疼”)，这对于费用计算来说已经足够了，但是对于需要知道具体诊断情况的同事来说就没用了(如“右膝骨关节炎”)。
“清单变得很长，很糟糕，很冗余。”她说，“现在我看病人时，调出那个问题清单已经毫无意义。我必须得去翻看过去的笔记，特别是我在做紧急护理的时候。”在电脑上把病人的病史中重要的部分拼凑起来有时候比她翻阅一捆纸质记录还要困难得多。医生手写的诊断书则简明扼要。然而，就计算机而言，快捷的方法是将整个信息块粘贴到一起，而不是择选相关的细节。下一个接手的医生必须得翻几页才能找出真正重要的东西。一天要处理20个病人，萨道吉面临的难题可想而知了。
“过去，安排乳房X光检查只需点一下鼠标。”她指出，“现在我要再点击三次才行。安排做巴氏涂片时，我要点击11次。‘哦，是谁安排的？’为什么系统不默认是我安排的呢？”她听上去有些抓狂，“我是下订单的那个人，为什么系统要问我日期，问我病人今天是否在诊所呢？这究竟是怎么回事呢？真是不可理喻!”
她继续列举了一些类似的例子。“大多数时候，到一天结束的时候，我只能完成大约30%到60%的笔记。”她说道。其余的笔记还要花几个小时来完成。让她恼火的并不是要额外抽出时间来做这些，而是新系统毫无意义。
“焦油坑”
在工作场所遭遇电脑使用困难的并不只有医学界人士。研究科学家的英国人类学家马特斯宾塞(MattSpencer)在伦敦帝国理工学院与一群研究流体动力学的研究人员一起共事18个月之后，于年发表了一篇题为《脆弱性与官僚主义》的论文，对人类与软件关系的痛苦历程进行了一系列的描述。
几年前，一名研究生编写了一个名为“流动性”(Fluidity)的程序，该程序允许研究团队对小型流体动力进行计算机模拟，具体来说就是与安全运输核反应堆的放射性材料的挑战有关的模拟。这个程序简练而强大，其他的研究人员很快就把它应用到许多其他的问题上。他们定期给它添加新功能，随着时间的推移，程序扩展到多行代码，使用多种计算机语言。每一个微小的变化都会产生不可预见的漏洞。随着软件变得越来越复杂，代码变得更加脆弱，更容易出现故障或崩溃。
IBM软件工程师弗雷德里克布鲁克斯(FrederickBrooks)在年出版的经典著作《人月神话》(TheMythicalMan-Month)中将这种状态称为“焦油坑”(TarPit)。他说，程序有一个可预测的发展进程：从很酷的程序(比如由几个极客开发的，供他们的极客朋友使用)，到更大但没那么酷的程序产品(为更多的人提供相同的功能，拥有不同的电脑系统和不同层次的能力)，再到更大的、土里土气的程序系统(提供给更多的、处在不同工种且有不同需求的人)。
许多科学家像医生那样向斯宾塞抱怨，他们在软件需求上花费了太多的时间，以至于他们没时间进行实际的研究。“我只想做科学!”一位科学家哀叹道。
“焦油坑”困住了很多人：临床医生、科学家、警察、推销员……我们所有人都俯身在屏幕前，耗费更多的时间来应付工作流程上的种种制约，能够用于完成工作的时间则变少。我们能做的似乎要么是适应这个现实，要么被它压垮。
职业倦怠率高企
许多人已经被压垮了。伯克利大学的心理学家克里斯蒂娜马斯拉奇(ChristinaMaslach)多年来一直在研究职业倦怠现象。她很早就聚焦于医疗保健领域。她将职业倦怠定义为出现三种不同的感觉：情绪衰竭、自我感丧失和个人无效能感。与之相反，对工作的深度投入感来自于能量感、个人参与感和效能感。
近年来，医生们已经明显出现非常高的倦怠率。年，54%的医生至少报告了三种倦怠症状中的一种，高于年的46%。只有三分之一的人认为他们的工作安排“为我的个人/家庭生活留出了足够的时间”，而其它职业持这一观点的比例则达到三分之二。女医生的倦怠水平甚至更高(对工作与生活平衡的满意度更低)。梅奥诊所的一项分析发现，倦怠感增加了医生转向非全日工作的可能性。它迫使医生们停止执业。
职业倦怠似乎因专业而异。神经外科等外科专业对工作与生活平衡的评价尤其差，但倦怠感却低于平均水平。另一方面，急诊医生的工作与生活平衡度高于平均水平，但他们的倦怠评分最高。随着梅奥诊所的团队发现花在电脑文档上的时间是倦怠感的最有力预测因素之一，这种不一致就能说得通了。外科医生每天花在电脑前的时间相对较少。急诊医生在这方面则耗费了很多的时间。随着数字化的传播，护士和其他卫生保健专业人员也因为长时间对着电脑屏幕而受到了同样的影响。
根据我对多位同事的观察，我开始看到软件在潜移默化地改变人们的共事方式。他们变得更加孤立，变得不太可能看到他人和帮助他人。做了多年办公室助理的杰西卡雅可布(JessicaJacobs)说，每出现一个新的软件系统，都会削弱她的角色，并把她的工作职责更多地转移到医生身上。以前，她会在面诊前整理病人的病历，给病人写信，准备常规的处方，所有这些工作都减轻了医生的负担。后来不再是这样了，医生们得完全依靠自己来完成这些任务。她甚至不能帮助医生操作和简化他们的计算机系统：办公室助理使用不同的电脑，没有受训或被授权使用医生的电脑。
雅可布对这种变化感到悲伤，有时也感到痛苦。
萨道吉感同身受：“Epic系统实施的第一年，我差点就跟人说，‘我不想干初级护理了，我要成为一名急症护理医生。’我花了很大的努力才重新评估好自己的目标，才坚持做下来。”
新系统有益于病人
格雷格迈耶(GreggMeyer)对她们表示同情，但他并不觉得遗憾。作为PartnersHealthCare的首席临床官，他监督了此次软件升级。他是一名内科医生，现年五十多岁。
“我是一名负责过四个大型电子健康记录项目实施的老手。”他对我说。他仍然会见病人，他也经历过我听到过的那些软件升级带来的挫折。有时候他的挫败感更甚：他坦言自己不像年轻同事那么懂科技。
“但我们认为这是为我们而设的一个系统，事实并非如此。”他说，“它是为病人而设的。大约有六万名医疗职员使用该系统，而使用它的病患人数则是该数字的近十倍。病人登录系统查看他们的实验室检查结果，提醒自己他们应该服用哪些药物，浏览他们的医生所告知的注意事项。如今，病患是电子病历用户增长最快的群体。”
计算机化也让临床医生能够以一些前所未有的方式帮助病人。在一个项目中，PartnersHealthCare通过扫描医疗记录来识别服用阿片类药物超过3个月的患者，以便向他们提供服务，降低其过量服用的风险。另一个项目已开始识别被诊断出患有癌症等高风险疾病，但尚未得到及时治疗的患者。
在迈耶看来，我们才刚刚开始体验到新系统可给患者带来的益处。最近的一项研究支持了他的观点。研究人员观察了因15种常见病症住院的Medicare医疗保险患者，并分析了他们的30天医院的计算机化而变化的。相关结果随着时间的推移而发生改变。在研究的第一年，医院软件系统每增加一个新功能，死亡人数实际上就增加0.11个百分点，这显然是数字化学习曲线所引发的成本。但在那之后，每增加一项新功能，每年的死亡人数就会下降0.21个百分点。迈耶指出，如果说计算机化给医生带来了一些烦恼，但能够给病患带来便利，并且挽救更多的生命，难道我们不应该推进这项工作吗？
“要将眼光放长远些。我完全相信，随着时间的推移，所有的这些东西都会变得更好。”他说。
变异和选择
然而，我们完全可以设想这样一个系统：它使得那些接受医疗服务的人得到更好的医疗服务，但会给那些提供医疗服务的人带来更多的痛苦。这难道不是很多领域都出现过的情况吗？如今医疗保健专业人员的抱怨，也许无异于一个世纪前的蓝领对泰勒化(Taylorization)的不满。泰勒化是指将将工作流程一个个分解出来，将业务运营标准化，严格区分那些设计工作流程的人和做工作的人。“科学管理之父”弗雷德里克温斯洛泰勒(FrederickWinslowTaylor)所说，“过去，人是第一位的;未来，系统必须是第一位的。”我们就在那个未来当中，系统就是电脑。
的确，计算机具有脆弱的特性，因此它似乎需要被放在第一位。脆弱性是指系统无法应对意外状况，而当我们将计算机应用于更加相互关联和分层的情况时，我们的系统会被越来越多的意外状况搞糊涂。系统理论家大卫伍兹(DavidWoods)指出，相比之下，人类本身就具有应对意外的能力。我们具有灵活性;我们的进化就是为了应对这个变化多端，时常出现意想不到的事情的世界。因此，必须要临场应对意料之外的事件的是组织机构里的人类，而不是机器。
医学是一个复杂的适应性系统：它是由许多相互联系的、多层次的部分组成的，它会随着时间和条件的变化而进化。软件则不然。它很复杂，但并不具备适应性。这是我们人类所面临的问题的核心所在。
适应需要两样东西：变异和选择。变异产生多样性和偏差;选择扼杀了最少的功能性变异。在计算机诞生前，我们古老的、基于工艺的专业实践系统，在医学和其他领域都属于变异，而非选择。个体有足够的空间去做非同寻常的事情;每个人都可以成为创新者。但没有真正的机制来清除不好的想法或实践。
相比之下，计算机化则完全是选择，而不是变异。领导者部署一个大型系统，进行再小的改动，都需要委员会来决定，另外还需要进行几周的测试和调试，以便确保解决日光节约时间的问题不会产生不利影响，比如破坏系统其它的组成部分。
那些负责人对这种系统监督表示欢迎。迈耶很高兴拥有电子杠杆来影响他手下的数万名临床医生。
“现在有了一个控制变化的过程，”迈耶说道，“当一切事情都相互关联的时候，你就必须要有一个控制变化的过程。”
但是这些过程一次只能处理几个变更项目。为什么我们的工作系统不能像我们的智能手机那样灵活、简单且可定制呢？答案是这两种系统有着不同的目的。消费科技就是让我成为我自己。对于结构复杂的组织机构来说，科技就是帮助各个部门完成成员自己无法独立完成的事情。我们的个体活动必须要与别人的相协调。然而，我们想要但却缺失的是一个既能适应变异，又能适应选择的系统。
医疗抄写员大量涌现
人类不仅仅会反叛，我们还具有创造力。想想看，近年来，医疗保健领域增长最快的工种之一就是医疗记录工作，而在电子病历出现之前，这个工种几乎是不存在的。医疗记录员是经过专门训练的助手，他们与医生一起工作，让后者不必处理与电脑相关的任务。无可否认，这种解决方案有点荒谬。因为纸张效率低，我们用电脑代替了纸张。现在电脑变得低效，于是我们雇佣了更多的人。这在一定程度上是可行的。
不久前，我花了一天时间观察林登李(LyndenLee)医院的医疗记录工作。李今年23岁，毕业于波士顿大学，是在伊利诺伊州长大的亚裔美国人。和许多抄写员一样，他也在申请进入医学院的时候做这份工作，拿着最低工资。他曾在72岁的内科医生艾伦格罗尔(AllanGoroll)手下工作。
林登李从候诊室去接早上的第一个病人。他做了一个简短的自我介绍：“我负责帮忙做笔记，这样格罗尔医生就可以将更多的时间花在面诊你上面，而不是花在在电脑前输入信息上面。当然，如果你有什么要说的，或者想和格罗尔医生私下讨论的，我随时都可以离开房间。”
第一个病人是索娅施坦伯格(ZoyaShteynberg)。她今年57岁，是一名来自苏联的移民。
格罗尔面对着桌子对面的施坦伯格。在他的左边，他的电脑原封不动地放着。在他的右边，林登李已经在敲击笔记本电脑上的键盘。格罗尔进来的时候，林登李为他调出了一些病患信息供他查阅，同时也开始写一份新的医疗报告。施坦伯格所说的情况有些复杂。她说她一直会突然遭遇不寻常的状况。它们有时使她喘不过气来，有时又使她作呕。她在开车时心跳加速，头晕，怕晕倒。她有高血压病史，经常耳朵充血。
格罗尔对她进行探测，林登李在一旁记下细节。每隔一段时间，医生都会让林登李去查询一些信息，比如她最近一次血压测量的情况，或者她做过的各种测试的结果。他停下来，告诉林登李如何整理这些信息：把晕厥、高血压和耳朵充血列为三个单独的问题，而不是一个问题。
体检的时候，我和林登李站在帘子后面，尊重施坦伯格隐私。格罗尔大声说出他的检查结果，让林登李记录下来。(“皮肤：温暖干燥，不苍白。”)当施坦伯格做完体检穿上衣服时，医生和林登李站在房间外面，指导他做他想要做的测试。林登李不能签署任何订单，但他可以在电脑中输入订单信息，以便稍后让格罗尔查阅和授权下单。我们回到房间，医生给施坦伯格总结了他的观察结果。他没有惊慌，但他也无法确切解释她的情况。他列出了一些可能性和后续的测试。
抄写员并不是完美的解决方案。他们的薪水很低，接受的培训也很少，他们大部分时间都是边做边学，而且流动性很高。研究发现，记录关键数据的错误率在24%至50%之间;在面诊结束后，格罗尔仍然会花时间检查图表和修正错误。但林登李每周给他节省了很多的时间，格鲁为此非常兴奋。由于抄写员的存在，他能够在整个会诊过程中给予病人完全的
